Ondergetekende,
Naam, functie :
Adres : Postcode en plaats:
Telefoon :
email-adres : ................................................................................................
wil namens onderstaande onderneming een aanvraag indienen voor het lidmaatschap van de Nederlandse Vereniging van Plaagdiermanagement Bedrijven
1. Naam van het bedrijf:
2. Oprichtingsdatum van het bedrijf:
3. Naam en nationaliteit van directeur(en), compagnons, firmanten:
4. Kantooradres:
5. Producten en diensten:
6. Naam van directeur(en), compagnons, firmanten, welke tevens directeur, compagnon of firmant van een ander lidmaat der Vereniging zijn:
Naam: Firma:
Naam: Firma :
Naam: Firma :
Wij verzoeken u onderstaande vragen te beantwoorden naar de huidige situatie.
1. Ervaring
Bent u tenminste twee jaar in Nederland ingeschreven in het handelsregister als leverancier van diensten en/of producten op het gebied van de wering en bestrijding van ongewenste
schadelijke organismen? ja/nee
Nr inschrijving KvK......................
2. Opslag
Beschikt u over bedrijfsruimte, die voldoet aan de geldende (milieu)voorschriften
en waarvoor de vereiste vergunningen zijn afgegeven? ja/nee
Omschrijf de opslag......................
3. Deelname
Bent u bereid om medewerking te verlenen aan of te participeren in door de NVPB
ontplooide c.q. ondersteunde activiteiten, die tot doel hebben de deskundigheid
en de kwaliteit van de ongediertebestrijder te bevorderen en de bestrijding te laten
plaatsvinden op een voor mens en milieu zo verantwoord mogelijke wijze? ja/nee
4. Personeel
a. Hoeveel uitvoerend personeel heeft u? Aantal ................
b. Is uw uitvoerend personeel in het bezit van of wordt opgeleid voor een
wettelijk erkend vakbekwaamheidsdiploma, voorzover dat vereist is voor de
uitoefening van de werkzaamheden?
- VCA ja/nee
- Vakbekwaamheidsdiploma ja/nee
Bent u desgewenst bereid inzage te geven in die diploma's? ja/nee
c. Beschikken uw uitvoerende personeelsleden over een bewijs van goed gedrag. ja/nee
5. Verzekering
Beschikt u over een adequate aansprakelijkheidsverzekering? ja/nee
Kopie polis bijvoegen
6. Leveringsvoorwaarden
Beschikt u over leveringsvoorwaarden? ja/nee
Kopie bijvoegen
Indien één of meerdere vragen worden beantwoord met nee bestaat de mogelijkheid tot het aangaan van een aspirant-lidmaatschap.
Ondergetekende verklaart bovenstaande naar waarheid te hebben ingevuld en verklaart tevens bevoegd te zijn bovengenoemde onderneming in rechte te verbinden.
Datum: Plaats :
Handtekening:
Gelieve dit aanvraagformulier vergezeld te doen gaan van een kopie van de inschrijving bij de Kamer van Koophandel.